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Q1．指導可能生徒にチェックして下さい（複数可）

小学生　中学受験　中学生　高校入試　高1　高2　高3 大学入試

Q2．家庭教師の経験はありますか？

あり　　なし

Q3．塾講師の経験はありますか？

あり　　なし

Q4．Q2、Q3で「あり」と答えた方は、学年・教科・人数などをアピールして下さい。

Q5．指導可能科目（得意、可能、不可)のいずれかにチェックして下さい。

[ 小学校分野 ]

[ 中学校分野 ]

[ 高等学校分野 ]

[ その他分野 ]

Q6．指導可能曜日をチェックして下さい。

月　火　水　木　金　土　日

Q7．交通手段をチェックして下さい。

自動車　バイク　原付　自転車　

Q8．生徒宅までの時間距離

遠くてもよい　 40分位　 20分位　

Q9．指導可能レベル

成績　最上位　上位　中位　下位

郵便番号	半角　XXX-XXXX
あなたの住所
家庭電話	半角　XXX-XXX-XXXX
携帯電話	半角　XXX-XXXX-XXXX
メールアドレス※
帰省先（住所）
緊急連絡先電話
あなたの氏名※
年齢
性別	男　　女
住まい	下宿　自宅

学歴（あてはまる部分記入）

続けて同じ言葉をくりかえして書く時は「同」で可

西暦年中学校卒業

西暦年高等学校卒業

西暦年大学学部学科入学

西暦年大学学部学科
卒業退学

現在大学学部学科　年　
在学中休学中

西暦年大学大学院研究科専攻入学

西暦年大学大学院研究科専攻
修了満了退学

これに当てはまらない履歴は手書きで（海外留学、編入、博士課程など）

勤務地はあなたの自宅および大学または勤務先周辺または沿線ですが、希望があれば記入ください。

資格、免許など記入ください。

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